Principios de rejuvenecimiento de la piel con láser no ablativo y fototerapia y comparación de equipos de tecnología común

Resumen y puntos clave

1. El rejuvenecimiento cutáneo no ablativo es un método seguro y eficaz para mejorar el fotoenvejecimiento de la piel y otros problemas.

2. El rejuvenecimiento cutáneo no ablativo proporciona un tiempo mínimo entre tratamientos y logra resultados adecuados.

3. El rejuvenecimiento cutáneo no ablativo se refiere al cambio de los componentes celulares y no celulares de la piel sin la creación de heridas abiertas.

4. Los factores médicos y las expectativas de los pacientes deben considerarse cuidadosamente al seleccionarlos.

5. Los medios no ablativos rara vez requieren anestesia distinta a la local.

6. Las complicaciones son raras cuando el tratamiento se realiza con una preparación adecuada.

7. La terapia fotodinámica maximiza la interacción láser-tejido y posteriormente mejora el fotoenvejecimiento.

8. Los parámetros del láser deben ajustarse para minimizar la pigmentación en los tipos de piel IV-V.

9. Los pacientes pueden reanudar sus actividades normales 1-2 días después del tratamiento no ablativo.

10. Para los pacientes con un tiempo de inactividad limitado, múltiples tratamientos espaciados entre 2 y 3 meses pueden lograr mejores resultados.

Introducción

El rejuvenecimiento cutáneo busca optimizar la eficacia con un tiempo de recuperación mínimo aprovechando las ventajas de los tratamientos con y sin láser. Los láseres ablativos son el tratamiento de referencia para el rejuvenecimiento facial, al menos para el tratamiento de arrugas finas. Si bien los tratamientos ablativos pueden lograr resultados estéticos predecibles, los riesgos de infección de cicatrices, despigmentación y un tiempo de recuperación prolongado reducen su atractivo. Cada vez más pacientes buscan un equilibrio entre la eficacia del rejuvenecimiento cutáneo y el tiempo de recuperación. Los tratamientos de rejuvenecimiento cutáneo no ablativos generalmente no requieren anestesia avanzada y suelen requerir únicamente anestesia tópica. Por lo tanto, los tratamientos no ablativos ocupan un lugar destacado en los tratamientos de rejuvenecimiento cutáneo.

Dado que el término "rejuvenecimiento cutáneo no ablativo" a veces se usa de forma informal, es importante definirlo claramente. En su forma más pura, el rejuvenecimiento cutáneo no ablativo implica mejorar la textura de la piel sin exfoliarla ni vaporizarla físicamente. Los tratamientos ablativos implican la eliminación de parte o toda la epidermis y, en ocasiones, también de parte de la dermis mediante vaporización. Este capítulo se centra en el rejuvenecimiento cutáneo no fraccionado y no ablativo. Existen dos maneras de dañar selectivamente la dermis (y/o la epidermis profunda):

1. Dirigido a los cromóforos dispersos en la dermis y/o la unión dermoepidérmica.

2. Utilizando láseres de infrarrojo medio con una longitud de onda de 13-155 μm, de modo que la absorción de agua del láser sea lo suficientemente baja como para lograr una profundidad de penetración del láser relativamente profunda (solo un 50 % de atenuación del láser a una profundidad de 300-1500 mm).

El tratamiento del fotodaño puede dividirse en varios tipos, y el plan de tratamiento adecuado generalmente se selecciona en función de la interacción láser-tejido descrita anteriormente. El objetivo del tratamiento es maximizar la renovación cutánea mediante la reducción de las telangiectasias y el lentigo, y el aumento de la remodelación dérmica.

Los sistemas láser y no láser utilizados para el rejuvenecimiento cutáneo no ablativo incluyen luz visible (400-760 nm), infrarrojo cercano (760-1400 nm), infrarrojo medio (1,4-3 μm), radiofrecuencia (RF), luz pulsada intensa (IPL) y diodos emisores de luz (LED) que emiten diferentes fuentes de luz.

Cada tratamiento puede actuar sobre diferentes componentes del tejido diana y provocar una remodelación dérmica sin exfoliación epidérmica. La mayoría de los investigadores creen que el calentamiento fototérmico de la dermis puede:

(1) aumentar la síntesis de colágeno por los fibroblastos

(2) inducen la remodelación de la matriz dérmica alterando los mucopolisacáridos y otros componentes de la dermis.

Otros creen que la interacción entre el láser/luz y los componentes moleculares intracelulares modifica los componentes estructurales de las células y la función de las enzimas. Los cambios en diferentes componentes celulares, desde las enzimas y la composición de la pared celular hasta los ácidos nucleicos, pueden alterar el entorno celular y la eficiencia metabólica.

Equipo utilizado para la reconstrucción cutánea no ablativa

Luz visible/láser vascular

Fosfato de titanilo y potasio (KTP) de -532 nm

Tinte de pulso de -585 nm/595 nm

Láser de infrarrojo cercano

Granate de neodimio: itrio y aluminio (Nd YAG) de -1064 nm Qs

Granate de neodimio: itrio y aluminio (Nd: YAG) de pulso largo de -1064 nm

Granate de neodimio:itrio y aluminio de -1320 nm (Nd:YAG)

Láser de infrarrojo medio

Semiconductor de -1450 nm

-1540 nm Erbio: Vidrio

Luz Pulsada Intensa (IPL) (500-1200 nm)

Sistema de radiofrecuencia (RF)

Diodo emisor de luz (LED)

Estudios han demostrado que la terapia fotodinámica (TFD) con ácido aminolevulínico (ALA) puede potenciar el efecto del láser u otras fuentes de luz. Se han utilizado diversos láseres y fuentes de luz para la fotoactivación de la zona de protoporfirina y así mejorar el rejuvenecimiento de la piel.

Las técnicas de rejuvenecimiento cutáneo no ablativo se utilizan habitualmente para revertir el fotoenvejecimiento dérmico. Este daño está directamente relacionado con la edad del paciente y el grado de exposición a la luz ultravioleta. La luz ultravioleta B (UVB) puede provocar cambios en los ácidos nucleicos porque puede interactuar con los queratinocitos epidérmicos e inducir atipia celular. La exposición prolongada a la luz ultravioleta A (UVA) de onda larga promueve la formación de radicales libres de oxígeno, induce cambios en la homeostasis normal de la angiogénesis, la apoptosis, la producción de pigmento en los melanocitos, la desregulación de las células inmunitarias, la desregulación de las citocinas, los cambios en la composición de la matriz dérmica y el bloqueo de la transcripción, la traducción y la replicación del código genético. Las manifestaciones clínicas del fotoenvejecimiento aparecen juntas Los cambios histológicos incluyen atrofia epidérmica, desaparición de la estructura reticular, acumulación de fibras elásticas en la dermis papilar, producción de colágeno desordenada y reducida y aumento de los vasos sanguíneos. Estos cambios causados por la luz ultravioleta están relacionados con las manifestaciones clínicas de la piel fotoenvejecida, incluyendo relajación cutánea, atrofia y fragilidad, aumento de arrugas, dilatación capilar y cambios en el color general, la textura y la uniformidad de la piel. Por lo tanto, el objetivo del rejuvenecimiento de la piel es reemplazar los componentes epidérmicos o dérmicos dañados con piel nueva más fuerte. Los médicos deben hacer todo lo posible para cambiar la calidad de los queratinocitos y la producción de pigmento en los melanocitos, que son dos factores clave en el fotodaño epidérmico. El rejuvenecimiento del fotodaño epidérmico generalmente se centra en cómo mejorar la calidad de los fibroblastos e inhibir su degeneración. Los estudios han demostrado que la capacidad antioxidante y la capacidad de síntesis de colágeno de los cultivos de fibroblastos aumentaron después de la irradiación con láseres de 532 nm y 1064 nm durante milisegundos y nanosegundos.

Láser de infrarrojo medio

Existe evidencia clínica e histológica de que se puede lograr un rejuvenecimiento de la piel no ablativo utilizando láseres de infrarrojo medio. 1320 nmLáser Nd:YAG (Ciellulu K6 https://www.ciellululaser.com/producto/ciellulu-q-switched-nd-yag-laser-liffan-k6.html) es un láser infrarrojo medio no ablativo, comúnmente utilizado para el rejuvenecimiento cutáneo. En combinación con el enfriamiento superficial, este láser puede lograr la remodelación del colágeno sin dañar la epidermis. El daño térmico inespecífico de la dermis, dirigido al agua, causa edema, cambios vasculares y reorganización de los fibroblastos en la matriz dérmica. El proceso de cicatrización puede producir una leve reducción de arrugas. Los láseres semiconductores de 1450 nm también se utilizan para el rejuvenecimiento cutáneo no ablativo, al igual que los de 1320 nm.

Nd:YAG.

De igual manera, los láseres de Er:Glass de 1540 nm también pueden inducir el calentamiento del agua, daño térmico y la formación de nuevo colágeno en los tejidos. La profundidad de penetración del láser en este rango de longitud de onda se encuentra entre la de los láseres de 1320 nm (más profundo) y 1450 nm (más superficial). Al desarrollar una estrategia de tratamiento para láseres de longitud de onda del infrarrojo medio, la profundidad de penetración del láser debe ser igual a la profundidad de la elastosis solar.

Cada láser de infrarrojo medio no fraccional utiliza un sistema de enfriamiento para minimizar el daño epidérmico y los cambios pigmentarios. El láser Nd:YAG de 1320 nm utiliza una pulverización pre o postláser, mientras que el láser de diodo de 1450 nm utiliza un criógeno antes, durante y después del pulso láser. La combinación de láseres de longitud de onda larga y sistemas de enfriamiento de superficie hace que estos láseres sean adecuados para los tipos de piel W, V y V de la clasificación de Fitzpatrick. Sin embargo, existe el riesgo de criolesión, especialmente con el sistema de 1450 nm, que tiene un tiempo total de pulverización prolongado (hasta 220 ms). La adición de un láser de 1320 nm con un tiempo de pulverización más corto y una lente de zafiro a 5 °C al sistema láser Er:Glass de 1540 nm no causa criolesión. El perfil de efectos secundarios de cada láser está directamente relacionado con el nivel de energía utilizado para tratar arrugas o cicatrices de acné. Aunque los estudios han demostrado que estos láseres son adecuados para la mayoría de los casos, los operadores deben tener cuidado para evitar cambios de pigmentación y eventos raros de cicatrices, que a menudo son causados cuando se utiliza una densidad de energía demasiado alta.

Lo último de CielluluLáser de diodoLos dispositivos (https://www.ciellululaser.com/diode-laser) incluyen el S500 (https://www.ciellululaser.com/producto/ciellulu-s500-1500w-laser-de-diodo-maquina-para-depilacion-y-rejuvenecimiento-de-la-piel.html) y K3 (https://www.ciellululaser.com/producto/laser-de-diodo-ciellulu-k3-4-longitudes-de-onda-808-755-940-1064nm-maquina-de-depilacion.html), que puede emitir pulsos láser de cuatro longitudes de onda diferentes: 755 nm, 808 nm, 904 nm y 1064 nm.

CONSEJOS

Se debe tener precaución al utilizar altas densidades de energía en áreas pequeñas (es decir, el labio superior) ya que las altas densidades de energía pueden causar calentamiento general y aumentar el riesgo de hiperpigmentación o cicatrices.

Luz pulsada intensa

La IPL emite una amplia gama de longitudes de onda láser, de 400 a 1200 nm, que pueden actuar sobre diversas estructuras. Aunque estos dispositivos no emiten luz monocromática, colimada ni coherente, sí utilizan fototermólisis selectiva. La IPL puede utilizarse para actuar sobre cromóforos específicos, seleccionando longitudes de onda específicas en el rango de 400 a 1200 nm para cada cromóforo y utilizando los filtros correspondientes para evitar otros cromóforos. Se pueden utilizar longitudes de onda cortas para tratar a pacientes con piel más clara, o bien, se puede desplazar el espectro al rojo mediante filtros o modulación electrónica para minimizar la absorción de melanina en pacientes con piel más oscura. La IPL puede utilizar selectivamente el pico de absorción de hemoglobina para actuar sobre estructuras vasculares. Finalmente, para el rejuvenecimiento cutáneo no ablativo, se puede dirigir el agua de la dermis para que los efectos fototérmicos induzcan la formación de neocolágeno.

Los usos y riesgos potenciales de la IPL se relacionan con su diversidad. Se puede seleccionar la longitud de onda de IPL adecuada para abordar diferentes cromóforos (agua, melanina y hemoglobina) y tratar diversas afecciones cutáneas. Existe una variedad de dispositivos IPL en el mercado con diversos diseños y parámetros de tratamiento. Por ejemplo,MULA K2 de Ciellulu, https://www.ciellululaser.com/product/ciellulu-mula-k2-bbl-dpl-beauty-machine-for-skin-care-and-hair-removal.html , tiene 11 placas de onda de longitud de onda diferente y 4 cabezales de tratamiento de precisión para tratar una variedad de diferentes problemas de la piel. Aunque los sistemas más nuevos tienen ajustes preestablecidos de usuario mejorados, es importante estar familiarizado con uno o dos sistemas IPL, ya que cada sistema tiene una interfaz, rango de longitud de onda, filtro, potencia de salida, perfil de pulso, sistema de enfriamiento y tamaño de punto diferente. Algunas de estas diferentes combinaciones de parámetros dificultan la comparación de diferentes sistemas IPL. Por ejemplo, algunos dispositivos IPL calculan sus niveles de energía basándose en parte en el modelado teórico y el reciclaje de fotones, mientras que otros simplemente determinan sus niveles de energía basándose en la energía de salida real en la ventana de zafiro o cuarzo en la parte superior del mango. Por lo tanto, incluso si los ajustes en el panel de visualización de dos dispositivos IPL son los mismos, no significa que puedan producir el mismo efecto de tratamiento. Por ejemplo, una IPL está equipada con un espectrofotómetro (medidor de temperatura de color). Mediante tecnología Bluetooth, el fotómetro transmite el nivel de pigmentación del paciente directamente a la IPL. Posteriormente, se proporciona el valor de referencia de prueba recomendado para una zona específica de la piel mediante la interfaz gráfica de usuario.

CONSEJOS

Asegúrese de que el mango esté bien conectado a la piel mientras esta esté tensa. Esto permite alcanzar la máxima profundidad de penetración del láser y tratar la zona de forma uniforme, lo que ayuda a reducir el riesgo de pigmentación post-sintomática. Al utilizar dispositivos IPL para tratar la piel facial, especialmente la piel oscura, es importante tener en cuenta que el rostro humano presenta ciertas irregularidades, y la mayoría de los dispositivos IPL utilizan mangos en ángulo recto, lo que dificulta un buen contacto alrededor de la nariz y los ojos.

Finalmente, aunque los dispositivos IPL pueden usarse para tratar diversas enfermedades, la tecnología de radiofrecuencia (Elos, Syneron) aún se utiliza para complementar y mejorar sus efectos. La radiofrecuencia bipolar se centra en el tejido calentado. Dada la naturaleza de esta tecnología, primero se utiliza un sistema IPL para calentar el cromóforo objetivo y, a continuación, la tecnología de radiofrecuencia se dirige al tejido "caliente". El mecanismo de enfriamiento por contacto ayuda a prevenir el daño epidérmico y mantiene el calor tisular contenido en la dermis. Estudios han demostrado que esta tecnología sinérgica puede tratar eficazmente el fotoenvejecimiento y reducir arrugas, manchas solares y telangiectasias.

Diodos emisores de luz

Los LED utilizados para tratamientos de fotoenvejecimiento consisten en un gran grupo de pequeñas bombillas que emiten luz de baja intensidad. Algunas empresas han miniaturizado estos dispositivos en productos portátiles que pueden usarse en casa, mientras que la mayoría de los profesionales utilizan dispositivos que tratan todo el rostro a la vez. Una de las ventajas de los dispositivos LED es su buena tolerancia por parte de los pacientes. No sienten dolor, por lo que pueden tratarse grandes áreas de piel simultáneamente.

Normalmente, los dispositivos LED pueden emitir luz en un rango de longitudes de onda. Estos dispositivos pueden emitir una variedad de longitudes de onda, desde luz azul hasta luz infrarroja. Dependiendo de la longitud de onda y los parámetros de tratamiento, los LED pueden emitir luz en milivatios dentro de un rango pequeño de ciertos valores pico. Por ejemplo, si la longitud de onda dominante del LED que elegimos es de 500 nm, el dispositivo puede emitir luz en el rango de 480 a 520 nm.

La interacción entre el dispositivo TED y la piel aún no está clara, aunque la mayoría de los investigadores creen que la regulación lumínica de los receptores celulares, orgánulos o productos proteicos existentes está involucrada en cierta medida. A diferencia de la mayoría de los dispositivos mencionados anteriormente, la interacción a baja temperatura entre el dispositivo y la matriz extracelular y los fibroblastos puede remodelar el colágeno existente, aumentar la producción de colágeno por los fibroblastos e inhibir su actividad, logrando así reducir las arrugas.

Un ejemplo de un sistema LED es el dispositivo Gentle Waves, que puede generar pulsos de luz amarilla de 588 nm con una duración de pulso de 250 ms y un intervalo de pulso de 10 ms, un total de 100 pulsos y una dosis de luz total de 0,1 J/cm.

Terapia fotodinámica

En los últimos 20 años, los fármacos fotosensibilizantes han desempeñado un papel cada vez más importante en la dermatología médica y cosmética. El ácido 5-aminovalérico al 25 % (5-ALA, un "profármaco") puede ser absorbido por las células epidérmicas y dérmicas de rápida proliferación y convertido en productos fotorreactivos en la vía de la hemoglobina, principalmente protoporfirina IX. Posteriormente, la protoporfirina IX se activa mediante ondas específicas. La activación por luz prolongada, como se muestra en el pico de absorción de la Figura 51, produce oxígeno singlete y destruye las células.

Se han utilizado muchas fuentes de luz para la PDT (Recuadro 53). Esta variación puede deberse a que la región de la protoporfirina presenta múltiples picos de absorción. Los picos máximos de absorción se encuentran a 417 nm, 540 nm, 570 nm y 630 nm. Se han utilizado dispositivos PDl IPL y LED para activar la protoporfirina IX. Existen muchas variables que afectan la respuesta inmediata a la PDT, como el tiempo de incubación del ALA, la preparación de la piel antes de su aplicación, el grado de fotodaño cutáneo, la ubicación anatómica, la dosis de luz, el rango de longitud de onda y la densidad de potencia. En general, las fuentes de luz de baja densidad de potencia (es decir, las de onda continua) generan más oxígeno singlete que la luz pulsada. Además, hemos descubierto que aplicar una crema anestésica simultáneamente con la solución de ALA puede acelerar su absorción, acelerando así la formación de protoporfirina y, por lo tanto, produciendo una respuesta más intensa.

Preste atención a la protección durante el tratamiento con láser.

El médico debe tomar fotos para registrar la condición del paciente antes del tratamiento. La posición del paciente y la posición de la cortina deben asegurar que el médico pueda acceder a toda el área de tratamiento. Generalmente, al tratar áreas fotodañadas como la cara, el cuello, el pecho y los antebrazos, deje que el paciente se recueste boca arriba. Luego, use gafas protectoras o protectores oculares (internos o externos según el área de tratamiento) para brindar la protección ocular adecuada. A los pacientes que han tomado las medidas de protección ocular adecuadas, se les debe informar que pueden ver destellos durante el tratamiento. Incluso si se han puesto gafas protectoras o protectores oculares, muchos pacientes todavía se preocupan de que el láser cause peligro cuando ven destellos. Se debe informar a los pacientes que han tomado las medidas de protección adecuadas para ellos, para que puedan recibir el tratamiento con mayor tranquilidad incluso si ven destellos cerca de los protectores oculares.