Princípios de rejuvenescimento da pele por laser não ablativo e fototerapia e comparação de equipamentos de tecnologia comum

Resumo e pontos principais

1. O rejuvenescimento cutâneo não ablativo é um método seguro e eficaz para melhorar o fotoenvelhecimento da pele e outros problemas.

2. O rejuvenescimento cutâneo não ablativo proporciona o mínimo de tempo entre os tratamentos, ao mesmo tempo em que alcança resultados adequados.

3. O rejuvenescimento cutâneo não ablativo refere-se à alteração de componentes celulares e não celulares da pele sem a criação de feridas abertas.

4. Os fatores médicos e as expectativas do paciente devem ser cuidadosamente considerados na seleção dos pacientes

5. Os meios não ablativos raramente requerem anestesia além da anestesia local.

6. Complicações são raras quando o tratamento é realizado com preparação adequada.

7. A terapia fotodinâmica maximiza a interação laser-tecido e, consequentemente, melhora o fotoenvelhecimento.

8. Os parâmetros do laser precisam ser ajustados para minimizar a pigmentação nos tipos de pele IV-V.

9. Os pacientes podem retomar as atividades normais 1-2 dias após o tratamento não ablativo.

10. Para pacientes com tempo de recuperação limitado, vários tratamentos com intervalo de 2 a 3 meses podem proporcionar melhores resultados.

Introdução

O rejuvenescimento da pele busca otimizar a eficácia com o mínimo de tempo de recuperação, aproveitando os pontos fortes dos tratamentos a laser e não a laser. Os lasers ablativos são o padrão ouro para o rejuvenescimento facial, pelo menos para o tratamento de rugas finas. Embora os tratamentos ablativos possam alcançar resultados estéticos previsíveis, os riscos de infecção cicatricial, despigmentação e tempo de recuperação prolongado reduzem seu apelo. Os pacientes estão cada vez mais buscando equilibrar a eficácia do rejuvenescimento da pele com o tempo de recuperação. Os tratamentos de rejuvenescimento da pele não ablativos geralmente não requerem anestesia avançada e geralmente requerem apenas anestesia tópica. Como resultado, os tratamentos não ablativos ocupam um lugar importante nos tratamentos de rejuvenescimento da pele.

Como o termo "rejuvenescimento cutâneo não ablativo" às vezes é usado de forma superficial, é importante defini-lo claramente. Em sua forma mais pura, o rejuvenescimento cutâneo não ablativo envolve a melhoria da textura da pele sem esfoliação física ou vaporização. Os tratamentos ablativos envolvem a remoção de parte ou de toda a epiderme e, às vezes, também de parte da derme por vaporização. Este capítulo se concentra no rejuvenescimento cutâneo não fracionado e não ablativo. Existem duas maneiras de danificar seletivamente a derme (e/ou a epiderme profunda):

1. Visando os cromóforos dispersos na derme e/ou na junção dermoepidérmica.

2. Utilizar lasers de infravermelho médio com comprimento de onda de 13-155 μm, de modo que a absorção de água do laser seja baixa o suficiente para atingir uma profundidade de penetração do laser relativamente profunda (apenas 50% de atenuação do laser a uma profundidade de 300-1500 mm).

O tratamento para fotodanos pode ser dividido em vários tipos, e o plano de tratamento apropriado geralmente é selecionado com base na interação laser-tecido descrita acima. O objetivo do tratamento é maximizar o rejuvenescimento da pele, reduzindo a telangiectasia e o lentigo e aumentando a remodelação dérmica.

Os sistemas a laser e não a laser usados para rejuvenescimento cutâneo não ablativo incluem luz visível (400-760 nm), infravermelho próximo (760-1400 nm), infravermelho médio (1,4-3 μm), luz pulsada intensa de radiofrequência (RF) (IPL) e diodos emissores de luz (LED) que emitem diferentes fontes de luz.

Cada tratamento pode atuar em diferentes componentes do tecido-alvo e causar remodelação dérmica sem esfoliação epidérmica. A maioria dos pesquisadores acredita que o aquecimento fototérmico da derme pode:

(1) aumentar a síntese de colágeno pelos fibroblastos

(2) induzir a remodelação da matriz dérmica alterando os mucopolissacarídeos e outros componentes da derme.

Outros acreditam que a interação entre laser/luz e componentes moleculares intracelulares altera os componentes estruturais das células e a função das enzimas. Alterações em diferentes componentes das células, desde enzimas e composição da parede celular até ácidos nucleicos, podem alterar o ambiente celular e a eficiência metabólica.

Equipamento utilizado para reconstrução cutânea não ablativa

Luz visível/laser vascular

-532 nm de titanil fosfato de potássio (KTP)

Corante de pulso de -585 nm/595 nm

Laser infravermelho próximo

-1064nm Qs neodímio: ítrio alumínio granada (Nd YAG)

-1064 nm pulso longo neodímio: ítrio alumínio granada (Nd: YAG)

-1320 nm neodímio: ítrio alumínio granada (Nd: YAG)

Laser infravermelho médio

Semicondutor de -1450 nm

-1540nm Érbio: Vidro

Luz Intensa Pulsada (LIP) (500-1200 nm)

Sistema de radiofrequência (RF)

Diodo Emissor de Luz (LED

Estudos demonstraram que a terapia fotodinâmica (TFD) com ácido aminolevulínico (ALA) pode potencializar o efeito do laser ou de outras fontes de luz. Diversos lasers e fontes de luz têm sido utilizados para fotoativação da zona de protoporfirina, visando melhorar o rejuvenescimento da pele.

Técnicas de rejuvenescimento cutâneo não ablativas são geralmente utilizadas para reverter o fotoenvelhecimento dérmico. Esse dano está diretamente relacionado à idade do paciente e ao grau de exposição à luz ultravioleta. A luz ultravioleta B (UVB) pode causar alterações nos ácidos nucleicos, pois pode interagir com os queratinócitos epidérmicos e induzir atipia celular. A exposição prolongada à luz ultravioleta A (UVA) de onda longa promove a formação de radicais livres de oxigênio, induz alterações na homeostase normal da angiogênese, apoptose, produção de pigmentos nos melanócitos, desregulação das células imunes, desregulação das citocinas, alterações na composição da matriz dérmica e bloqueio da transcrição, tradução e replicação do código genético. As manifestações clínicas do fotoenvelhecimento aparecem em conjunto. As alterações histológicas incluem atrofia epidérmica, desaparecimento da estrutura reticular, acúmulo de fibras elásticas na derme papilar, produção desordenada e reduzida de colágeno e aumento dos vasos sanguíneos. Essas alterações causadas pela luz ultravioleta estão relacionadas às manifestações clínicas da pele fotoenvelhecida, incluindo relaxamento, atrofia e fragilidade da pele, aumento de rugas, dilatação capilar e alterações na cor, textura e uniformidade geral da pele. Portanto, o objetivo do rejuvenescimento da pele é substituir os componentes epidérmicos ou dérmicos danificados por uma pele nova e mais forte. Os médicos devem se esforçar ao máximo para alterar a qualidade dos queratinócitos e a produção de pigmentos nos melanócitos, que são dois fatores-chave no fotodano epidérmico. O rejuvenescimento do fotodano epidérmico geralmente se concentra em como melhorar a qualidade dos fibroblastos e inibir sua degeneração. Estudos demonstraram que a capacidade antioxidante e a capacidade de síntese de colágeno de culturas de fibroblastos aumentaram após irradiação com lasers de 532 nm e 1064 nm por milissegundos e nanossegundos.

Laser infravermelho médio

Existem evidências clínicas e histológicas de que o rejuvenescimento da pele não ablativo pode ser alcançado usando lasers de infravermelho médio. 1320 nm.Laser Nd:YAG (Ciellulu K6 https://www.ciellululaser.com/product/ciellulu-q-switched-nd-yag-laser-liffan-k6.html) é um laser não ablativo de infravermelho médio comumente utilizado para rejuvenescimento da pele. Em combinação com o resfriamento da superfície, este laser pode promover a remodelação do colágeno sem danificar a epiderme. Danos térmicos inespecíficos à derme, direcionados à água, causam edema, alterações vasculares e rearranjo de fibroblastos na matriz dérmica. O processo de cicatrização pode produzir uma leve redução de rugas. Lasers semicondutores de 1450 nm também são utilizados para rejuvenescimento não ablativo da pele, da mesma forma que os de 1320 nm.

Nd:YAG.

Da mesma forma, lasers Er:Glass de 1540 nm também podem induzir aquecimento de água, dano térmico e formação de novo colágeno nos tecidos. A profundidade de penetração do laser nessa faixa de comprimento de onda está entre as profundidades de penetração dos lasers de 1320 nm (mais profundo) e 1450 nm (mais superficial). Ao desenvolver uma estratégia de tratamento para lasers de comprimento de onda infravermelho médio, a profundidade de penetração do laser deve ser igual à profundidade da elastose solar.

Cada laser de infravermelho médio não fracionado utiliza um sistema de resfriamento para minimizar danos epidérmicos e alterações pigmentares. O Nd:YAG de 1320 nm utiliza um spray pré ou pós-laser, enquanto o laser de diodo de 1450 nm utiliza um criogênio antes, durante e após o pulso de laser. A combinação de lasers de comprimento de onda longo e sistemas de resfriamento de superfície torna esses lasers adequados para os tipos de pele W, V e V da classificação de Fitzpatrick. No entanto, existe o risco de criolesão, especialmente para o sistema de 1450 nm, que possui um longo tempo total de spray (até 220 ms). A adição de um laser de 1320 nm com um tempo de spray mais curto e uma lente de safira de 5 °C ao sistema de laser Er:Glass de 1540 nm não causa criolesão. O perfil de efeitos colaterais de cada laser está diretamente relacionado ao nível de energia usado para tratar rugas ou cicatrizes de acne. Embora estudos tenham demonstrado que esses lasers são adequados para a maioria dos casos, os operadores devem ter cuidado para evitar alterações de pigmentação e eventos raros de cicatrizes, que geralmente são causados quando uma densidade de energia muito alta é usada.

O mais recente de CielluluLaser de diodo(https://www.ciellululaser.com/diode-laser) os dispositivos incluem o S500 (https://www.ciellululaser.com/product/ciellulu-s500-1500w-diode-laser-haire-removal-skin-rejuvenation-machine.html) e K3 (https://www.ciellululaser.com/product/ciellulu-k3-diode-laser-4-wavelength-808-755-940-1064nm-hair-removal-machine.html), que pode emitir pulsos de laser de quatro comprimentos de onda diferentes: 755 nm, 808 nm, 904 nm e 1064 nm.

PONTAS

Deve-se ter cuidado ao usar altas densidades de energia em áreas pequenas (por exemplo, buço), pois altas densidades de energia podem causar aquecimento geral e aumentar o risco de hiperpigmentação ou cicatrizes.

Luz Intensa Pulsada

A LIP emite uma ampla faixa de comprimentos de onda de laser, de 400 a 1200 nm, que podem atingir uma variedade de estruturas. Embora esses dispositivos não emitam luz monocromática, colimada ou coerente, eles ainda utilizam fototermólise seletiva. A LIP pode ser usada para atingir cromóforos específicos, selecionando comprimentos de onda específicos na faixa de 400 a 1200 nm para atingir cromóforos específicos e usando filtros correspondentes para evitar outros cromóforos. Comprimentos de onda curtos podem ser usados para tratar pacientes com pele mais clara, ou o espectro pode ser "desviado para o vermelho" com a ajuda de filtros ou modulação eletrônica para minimizar a absorção de melanina em pacientes com pele mais escura. A LIP pode usar seletivamente o pico de absorção de hemoglobina para atingir estruturas vasculares. Finalmente, para o rejuvenescimento cutâneo não ablativo, a água na derme pode ser direcionada para permitir que os efeitos fototérmicos induzam a formação de neocolágeno.

Os usos e os riscos potenciais da LIP estão relacionados à sua diversidade. O comprimento de onda apropriado da LIP pode ser selecionado para atingir diferentes cromóforos (água, melanina e hemoglobina) e tratar uma variedade de condições de pele. Há uma variedade de dispositivos de LIP no mercado, com diversos designs e parâmetros de tratamento. Por exemplo,MULA K2 de Ciellulu, https://www.ciellululaser.com/product/ciellulu-mula-k2-bbl-dpl-beauty-machine-for-skin-care-and-hair-removal.html , possui 11 placas de ondas de comprimento de onda diferentes e 4 cabeças de tratamento de precisão para tratar uma variedade de problemas de pele. Embora os sistemas mais novos tenham predefinições de usuário aprimoradas, é importante estar familiarizado com um ou dois sistemas IPL, pois cada sistema tem uma interface, faixa de comprimento de onda, filtro, saída de potência, perfil de pulso, sistema de resfriamento e tamanho de ponto diferentes. Algumas dessas diferentes combinações de parâmetros dificultam a comparação de diferentes sistemas IPL. Por exemplo, alguns dispositivos IPL calculam seus níveis de energia com base em parte na modelagem teórica e na reciclagem de fótons, enquanto outros simplesmente determinam seus níveis de energia com base na energia de saída real na janela de safira ou quartzo na parte superior do cabo. Portanto, mesmo que as configurações no painel de exibição de dois dispositivos IPL sejam as mesmas, isso não significa que eles podem produzir o mesmo efeito de tratamento. Por exemplo, um IPL é equipado com um espectrofotômetro (medidor de temperatura de cor). Através da tecnologia Bluetooth, o fotômetro transmite o nível de pigmento do paciente diretamente para o IPL. Em seguida, o valor de referência de teste recomendado para uma área específica da pele é fornecido por meio do gráfico da interface do usuário.

PONTAS

Garanta um bom contato entre o cabo e a pele enquanto a pele estiver esticada. Isso permite atingir a profundidade máxima de penetração do laser, e o local pode ser tratado uniformemente na pele, o que ajuda a reduzir o risco de pigmentação pós-sintomática. Ao usar dispositivos IPL para tratar a pele do rosto, especialmente em peles escuras, é importante observar que o rosto humano tem certas rodas e é muito irregular, e a maioria dos dispositivos IPL usa cabos em ângulo reto, o que dificulta o bom contato ao redor do nariz e dos olhos.

Por fim, embora os dispositivos IPL possam ser usados para tratar uma variedade de doenças, a tecnologia de radiofrequência ainda é utilizada para complementar e potencializar os efeitos dos dispositivos IPL (Elos, Syneron). A radiofrequência bipolar tem preferência por tecidos aquecidos. Dada a natureza dessa tecnologia, um sistema IPL é usado primeiro para aquecer o cromóforo alvo e, em seguida, a tecnologia de RF é usada para atingir o tecido alvo atualmente "quente". O mecanismo de resfriamento por contato ajuda a prevenir danos epidérmicos e mantém o calor do tecido contido na derme. Estudos demonstraram que essa tecnologia sinérgica pode tratar eficazmente o fotoenvelhecimento e reduzir rugas, manchas solares e telangiectasias.

Diodos Emissores de Luz

Os LEDs utilizados em tratamentos de fotoenvelhecimento consistem em um grande conjunto de pequenas lâmpadas que emitem luz de baixa intensidade. Algumas empresas miniaturizaram esses dispositivos em produtos portáteis que podem ser usados em casa, enquanto a maioria dos profissionais utiliza dispositivos que tratam todo o rosto de uma só vez. Uma das vantagens dos dispositivos de LED é que eles são bem tolerados pelos pacientes. Os pacientes não sentem dor, permitindo que grandes áreas da pele sejam tratadas simultaneamente.

Normalmente, os dispositivos LED podem emitir luz em uma variedade de comprimentos de onda. Esses dispositivos podem emitir uma variedade de comprimentos de onda, da luz azul à luz infravermelha. Dependendo do comprimento de onda e dos parâmetros de tratamento, os LEDs podem emitir luz em miliwatts dentro de uma pequena faixa de determinados valores de pico. Por exemplo, se o comprimento de onda dominante do LED escolhido for 500 nm, o dispositivo poderá emitir luz na faixa de 480 a 520 nm.

A interação entre o dispositivo TED e a pele ainda não está clara, embora a maioria dos pesquisadores acredite que a regulação da luz em receptores celulares, organelas ou produtos proteicos existentes esteja envolvida em algum grau. Ao contrário da maioria dos dispositivos discutidos acima, a interação de baixa temperatura entre o dispositivo e a matriz extracelular e os fibroblastos pode remodelar o colágeno existente, aumentar a produção de colágeno pelos fibroblastos e inibir a atividade do colágeno, alcançando assim o efeito de redução de rugas.

Um exemplo de sistema de LED é o dispositivo Gentle Waves, que pode gerar pulsos de luz amarela de 588 nm com duração de pulso de 250 ms e intervalo de pulso de 10 ms, um total de 100 pulsos e uma dose total de luz de 0,1 J/cm.

Terapia fotodinâmica

Nos últimos 20 anos, os medicamentos fotossensibilizadores têm desempenhado um papel cada vez mais importante na dermatologia médica e cosmética. O ácido 5-aminovalérico a 25% (5-ALA, um "pró-fármaco") pode ser absorvido por células epidérmicas e dérmicas em rápida proliferação e convertido em produtos fotorreativos na via da hemoglobina, principalmente protoporfirina IX. Posteriormente, a protoporfirina IX é ativada por ondas específicas. A ativação por luz longa, como mostrado pelo pico de absorção na Figura 51, produz oxigênio singlete e destrói células.

Muitas fontes de luz têm sido usadas para PDT (Caixa 53). Essa variação pode ser devido ao fato de que a região da protoporfirina tem múltiplos picos de absorção. Os picos máximos de absorção são em 417 nm, 540 nm, 570 nm e 630 nm. Tanto dispositivos IPL PDl quanto LED têm sido usados para ativar a protoporfirina IX. Existem muitas variáveis que afetam a resposta imediata da PDT, incluindo o tempo de incubação do ALA, a preparação da pele antes da aplicação do ALA, o grau de fotodano da pele, a localização anatômica, a dose de luz, a faixa de comprimento de onda e a densidade de potência. Em geral, a baixa densidade de potência (ou seja, fontes de luz de onda contínua) geram mais oxigênio singlete do que a luz pulsada. Além disso, descobrimos que a aplicação de um creme anestésico ao mesmo tempo que a solução de ALA pode acelerar a absorção de ALA, acelerando assim a formação de protoporfirina, resultando em uma resposta mais forte.

Preste atenção à proteção durante o tratamento a laser

O médico deve tirar fotos para registrar a condição do paciente antes do tratamento. A posição do paciente e a posição da cortina devem garantir que o médico possa acessar toda a área de tratamento. Geralmente, ao tratar áreas fotodanificadas, como rosto, pescoço, tórax e antebraços, deixe o paciente deitado de costas. Em seguida, use óculos de proteção ou protetores oculares (internos ou externos, dependendo da área de tratamento) para fornecer proteção ocular adequada. Para pacientes que tomaram medidas adequadas de proteção ocular, eles devem ser informados de que podem ver flashes durante o tratamento. Mesmo que tenham colocado óculos de proteção ou protetores oculares, muitos pacientes ainda se preocupam com o perigo do laser ao verem flashes. Os pacientes devem ser informados de que tomaram medidas de proteção adequadas para eles, para que possam receber o tratamento com mais tranquilidade, mesmo que vejam flashes perto dos protetores oculares.