Сравнение принципов неабляционного лазерного и фототерапевтического омоложения кожи и общепринятого технологического оборудования

Резюме и ключевые моменты

1. Неабляционная шлифовка кожи — безопасный и эффективный метод улучшения состояния кожи, вызванного фотостарением, и решения других проблем.

2. Неабляционная шлифовка кожи обеспечивает минимальный промежуток времени между процедурами и достижение желаемых результатов.

3. Неабляционная шлифовка кожи подразумевает изменение клеточных и неклеточных компонентов кожи без создания открытых ран.

4. При отборе пациентов следует тщательно учитывать медицинские факторы и ожидания пациентов.

5. Неабляционные методы редко требуют какой-либо анестезии, кроме местной.

6. Осложнения редки, если лечение проводится с надлежащей подготовкой.

7. Фотодинамическая терапия максимизирует взаимодействие лазера с тканями и, следовательно, улучшает состояние кожи при фотостарении.

8. Параметры лазера необходимо корректировать для минимизации пигментации при типах кожи IV–V.

9. Пациенты могут возобновить обычную деятельность через 1-2 дня после неабляционного лечения.

10. Для пациентов с ограниченным периодом реабилитации наилучшие результаты могут быть достигнуты путем проведения нескольких процедур с интервалом в 2–3 месяца.

Введение

Омоложение кожи направлено на оптимизацию эффективности с минимальным временем реабилитации за счет использования преимуществ как лазерных, так и нелазерных методов. Абляционные лазеры являются золотым стандартом омоложения лица, по крайней мере, для коррекции мелких морщин. Хотя абляционные процедуры позволяют добиться предсказуемых эстетических результатов, риск развития рубцовой инфекции, депигментации и длительного периода реабилитации снижают их привлекательность. Пациенты все чаще пытаются найти баланс между эффективностью омоложения кожи и временем реабилитации. Неабляционные процедуры омоложения кожи, как правило, не требуют сложной анестезии и обычно требуют только местной анестезии. Поэтому неабляционные процедуры занимают важное место в процедурах омоложения кожи.

Поскольку термин «неабляционное омоложение кожи» иногда используется небрежно, важно дать ему чёткое определение. В чистом виде неабляционное омоложение кожи заключается в улучшении её текстуры без физического отшелушивания или испарения. Абляционные процедуры предполагают удаление части или всего эпидермиса, а иногда и части дермы путём испарения. В этой главе мы рассмотрим нефракционное неабляционное омоложение кожи. Существует два способа избирательного повреждения дермы (и/или глубоких слоёв эпидермиса):

1. Воздействие на распределенные хромофоры в дерме и/или дермально-эпидермальном соединении.

2. Использование лазеров среднего инфракрасного диапазона с длиной волны 13–155 мкм, благодаря чему поглощение лазера водой достаточно низкое для достижения относительно большой глубины проникновения лазера (затухание лазера составляет всего 50% на глубине 300–1500 мм).

Лечение фотоповреждений можно разделить на несколько типов, и соответствующий план лечения обычно подбирается на основе описанного выше взаимодействия лазера с тканями. Цель лечения — максимально эффективное обновление кожи за счёт уменьшения телеангиэктазий и лентиго, а также ускорения ремоделирования дермы.

Лазерные и нелазерные системы, используемые для неабляционной шлифовки кожи, включают видимый свет (400–760 нм), ближний инфракрасный (760–1400 нм), средний инфракрасный (1,4–3 мкм), радиочастотный (РЧ), интенсивный импульсный свет (IPL) и светодиоды (LED), которые излучают различные источники света.

Каждый метод лечения может воздействовать на различные целевые компоненты тканей и вызывать ремоделирование дермы без отшелушивания эпидермиса. Большинство исследователей считают, что фототермическое нагревание дермы может:

(1) увеличить синтез коллагена фибробластами

(2) вызывают ремоделирование дермального матрикса путем изменения мукополисахаридов и других компонентов дермы.

Другие полагают, что взаимодействие лазера/света с внутриклеточными молекулярными компонентами изменяет структурные компоненты клеток и функцию ферментов. Изменения в различных компонентах клеток, от ферментов и состава клеточной стенки до нуклеиновых кислот, могут влиять на окружающую среду клетки и эффективность её метаболизма.

Оборудование, используемое для неабляционной реконструкции кожи

Видимый свет/сосудистый лазер

-532 нм калий титанил фосфат (КТР)

-585 нм/595 нм импульсный краситель

Лазер ближнего инфракрасного диапазона

-1064 нм Qs неодим-иттрий-алюминиевый гранат (Nd YAG)

-1064 нм длинный импульс неодим-иттрий-алюминиевый гранат (Nd:YAG)

-1320 нм неодим-иттрий-алюминиевый гранат (Nd:YAG)

Лазер среднего инфракрасного диапазона

-1450 нм полупроводник

-1540 нм Эрбий: Стекло

Интенсивный импульсный свет (IPL) (500–1200 нм)

Радиочастотная (РЧ) система

Светодиод (LED)

Исследования показали, что фотодинамическая терапия (ФДТ) с аминолевулиновой кислотой (АЛК) может усиливать действие лазера или других источников света. Различные лазеры и источники света использовались для фотоактивации протопорфириновой зоны с целью улучшения омоложения кожи.

Неабляционные методы омоложения кожи обычно используются для обращения вспять дермального фотостарения. Это повреждение напрямую связано с возрастом пациента и степенью воздействия ультрафиолетового света. Ультрафиолет B (UVB) может вызывать изменения нуклеиновых кислот, поскольку он может взаимодействовать с эпидермальными кератиноцитами и вызывать клеточную атипию. Длительное воздействие длинноволнового ультрафиолета A (UVA) способствует образованию свободных радикалов кислорода, вызывает изменения в нормальном гомеостазе ангиогенеза, апоптозе, продукции пигмента в меланоцитах, дисрегуляции иммунных клеток, дисрегуляции цитокинов, изменения в составе дермального матрикса и блокирует транскрипцию, трансляцию и репликацию генетического кода. Клинические проявления фотостарения появляются вместе. Гистологические изменения включают эпидермальную атрофию, исчезновение ретикулярной структуры, накопление эластичных волокон в сосочковом слое дермы, нарушенную и сниженную продукцию коллагена и увеличение кровеносных сосудов. Эти изменения, вызванные ультрафиолетовым светом, связаны с клиническими проявлениями фотостарения кожи, включая дряблость кожи, атрофию и хрупкость, увеличение морщин, расширение капилляров и изменения общего цвета, текстуры и однородности кожи. Поэтому целью омоложения кожи является замена поврежденных эпидермальных или дермальных компонентов более крепкой новой кожей. Врачи должны приложить все усилия, чтобы изменить качество кератиноцитов и выработку пигмента в меланоцитах, которые являются двумя ключевыми факторами эпидермального фотоповреждения. Омоложение эпидермального фотоповреждения обычно фокусируется на том, как улучшить качество фибробластов и замедлить их дегенерацию. Исследования показали, что антиоксидантная способность и способность к синтезу коллагена культур фибробластов увеличились после облучения лазерами с длиной волны 532 нм и 1064 нм в течение миллисекунд и наносекунд.

Лазер среднего инфракрасного диапазона

Имеются клинические и гистологические доказательства того, что неабляционное омоложение кожи может быть достигнуто с помощью лазеров среднего инфракрасного диапазона. 1320 нмNd:YAG-лазер (Ciellulu K6 https://www.ciellululaser.com/product/ciellulu-q-switched-nd-yag-laser-liffan-k6.html) — неабляционный лазер среднего инфракрасного диапазона, широко используемый для омоложения кожи. В сочетании с поверхностным охлаждением этот лазер может способствовать ремоделированию коллагена без повреждения эпидермиса. Неспецифическое термическое повреждение дермы, направленное на выведение воды, вызывает отёк, сосудистые изменения и перестройку фибробластов в дермальном матриксе. Процесс заживления может привести к лёгкому разглаживанию морщин. Полупроводниковые лазеры с длиной волны 1450 нм также используются для неабляционного омоложения кожи, аналогично лазерам с длиной волны 1320 нм.

Nd:YAG.

Аналогичным образом, лазеры на эрбиевом стекле с длиной волны 1540 нм также могут вызывать нагревание воды, термические повреждения и образование нового коллагена в тканях. Глубина проникновения лазера в этом диапазоне длин волн находится между глубиной проникновения лазеров с длиной волны 1320 нм (самая глубокая) и 1450 нм (самая поверхностная). При разработке стратегии лечения для лазеров среднего ИК-диапазона глубина проникновения лазера должна быть равна глубине солнечного эластоза.

Каждый нефракционный лазер среднего ИК-диапазона использует систему охлаждения для минимизации повреждения эпидермиса и пигментных изменений. 1320 нм Nd:YAG использует предварительное или послелазерное распыление, в то время как 1450 нм диодный лазер использует криоген до, во время и после лазерного импульса. Сочетание длинноволновых лазеров и систем охлаждения поверхности делает эти лазеры подходящими для типов кожи W, V и V по классификации Фицпатрика. Однако существует риск криоповреждения, особенно для системы 1450 нм, которая имеет длительное общее время распыления (до 220 мс). Добавление 1320 нм лазера с более коротким временем распыления и сапфировой линзы 5°C к 1540 нм лазерной системе Er:Glass не вызывает криоповреждения. Профиль побочных эффектов каждого лазера напрямую связан с уровнем энергии, используемым для лечения морщин или шрамов от угревой сыпи. Хотя исследования показали, что эти лазеры подходят для большинства случаев, операторам следует проявлять осторожность, чтобы избежать изменений пигментации и редких случаев образования рубцов, которые часто возникают при использовании слишком высокой плотности энергии.

Последняя работа СиеллулуДиодный лазер(https://www.ciellululaser.com/diode-laser) устройства включают S500 (https://www.ciellululaser.com/product/ciellulu-s500-1500w-diode-laser-haire-removal-skin-rejuvenation-machine.html) и К3 (https://www.ciellululaser.com/product/ciellulu-k3-diode-laser-4-wavelength-808-755-940-1064nm-hair-removal-machine.html), который может выдавать лазерные импульсы четырех различных длин волн: 755 нм, 808 нм, 904 нм и 1064 нм.

СОВЕТЫ

Следует проявлять осторожность при использовании высоких плотностей энергии на небольших участках (например, на верхней губе), поскольку высокие плотности энергии могут вызвать общий нагрев и увеличить риск гиперпигментации или образования рубцов.

Интенсивный импульсный свет

IPL излучает широкий диапазон длин волн лазера, от 400 до 1200 нм, что позволяет воздействовать на различные структуры. Хотя эти устройства не излучают монохроматический, коллимированный или когерентный свет, они по-прежнему используют селективный фототермолиз. IPL можно использовать для воздействия на конкретные хромофоры, выбирая определённые длины волн в диапазоне от 400 до 1200 нм и используя соответствующие фильтры, чтобы избежать воздействия других хромофоров. Короткие длины волн можно использовать для лечения пациентов со светлой кожей, или же спектр можно сместить в красную область с помощью фильтров или электронной модуляции, чтобы минимизировать поглощение меланином у пациентов с более тёмной кожей. IPL может избирательно использовать пик поглощения гемоглобина для воздействия на сосудистые структуры. Наконец, для неабляционного омоложения кожи можно воздействовать на воду в дерме, что позволит фототермическому эффекту индуцировать образование неоколлагена.

Применение и потенциальные риски IPL связаны с его многообразием. Подходящую длину волны IPL можно выбрать для воздействия на различные хромофоры (воду, меланин и гемоглобин) для лечения различных кожных заболеваний. На рынке представлено множество IPL-устройств с различными конструкциями и параметрами обработки. Например,MULA K2 от Ciellulu, https://www.ciellululaser.com/product/ciellulu-mula-k2-bbl-dpl-beauty-machine-for-skin-care-and-hair-removal.html , имеет 11 волновых пластин с различной длиной волны и 4 прецизионные лечебные головки для лечения различных проблем кожи. Хотя в новых системах улучшены пользовательские настройки, важно быть знакомым с одной или двумя системами IPL, поскольку каждая система имеет свой интерфейс, диапазон длин волн, фильтр, выходную мощность, профиль импульса, систему охлаждения и размер пятна. Некоторые из этих различных комбинаций параметров затрудняют сравнение различных систем IPL. Например, некоторые устройства IPL рассчитывают свои уровни энергии частично на основе теоретического моделирования и рециркуляции фотонов, в то время как другие просто определяют свои уровни энергии на основе фактической выходной энергии на сапфировом или кварцевом окне в верхней части ручки. Поэтому, даже если настройки на панели дисплея двух устройств IPL одинаковы, это не означает, что они могут производить одинаковый эффект лечения. Например, один IPL-аппарат оснащён спектрофотометром (измерителем цветовой температуры). Благодаря технологии Bluetooth фотометр передаёт данные об уровне пигментации пациента непосредственно в IPL-аппарат. Затем рекомендуемое контрольное значение для конкретного участка кожи отображается в графическом интерфейсе пользователя.

СОВЕТЫ

Обеспечьте хороший контакт ручки с кожей, пока она натянута. Это позволяет достичь максимальной глубины проникновения лазера и равномерного распределения луча по коже, что снижает риск появления постсимптоматической пигментации. При использовании IPL-аппаратов для обработки кожи лица, особенно с темной пигментацией, следует учитывать, что человеческое лицо имеет определённые неровности, а большинство IPL-аппаратов используют ручки, расположенные под прямым углом, что затрудняет достижение хорошего контакта в области носа и глаз.

Наконец, хотя IPL-устройства могут использоваться для лечения различных заболеваний, радиочастотная технология по-прежнему используется для дополнения и улучшения эффектов IPL-устройств (Elos, Syneron). Биполярная радиочастота преимущественно воздействует на разогретые ткани. Учитывая особенности этой технологии, сначала система IPL нагревает целевой хромофор, а затем радиочастотная технология воздействует на «горячую» ткань. Механизм контактного охлаждения помогает предотвратить повреждение эпидермиса и удерживает тепло в дерме. Исследования показали, что эта синергетическая технология может эффективно бороться с фотостарением и уменьшать морщины, пигментные пятна и телеангиэктазии.

Светодиоды

Светодиоды, используемые для лечения фотостарения, представляют собой группу небольших лампочек, излучающих свет низкой интенсивности. Некоторые компании разработали миниатюрные устройства для портативного использования в домашних условиях, в то время как большинство специалистов используют устройства, позволяющие обрабатывать всё лицо одновременно. Одним из преимуществ светодиодных устройств является их хорошая переносимость пациентами. Пациенты не испытывают боли, что позволяет одновременно обрабатывать большие участки кожи.

Как правило, светодиодные устройства могут излучать свет в широком диапазоне длин волн: от синего до инфракрасного. В зависимости от длины волны и параметров обработки светодиоды могут излучать свет мощностью в милливаттах в небольшом диапазоне определённых пиковых значений. Например, если доминирующая длина волны светодиода составляет 500 нм, устройство может излучать свет в диапазоне 480–520 нм.

Взаимодействие устройства TED с кожей пока не изучено, хотя большинство исследователей полагают, что в этом процессе в некоторой степени задействована световая регуляция клеточных рецепторов, органелл или существующих белковых продуктов. В отличие от большинства устройств, рассмотренных выше, низкотемпературное взаимодействие устройства с внеклеточным матриксом и фибробластами может изменять структуру существующего коллагена, увеличивать его выработку фибробластами и подавлять его активность, тем самым достигая эффекта разглаживания морщин.

Одним из примеров светодиодной системы является устройство Gentle Waves, которое может генерировать импульсы желтого света длиной волны 588 нм с длительностью импульса 250 мс и интервалом между импульсами 10 мс, всего 100 импульсов и общей дозой света 0,1 Дж/см2.

Фотодинамическая терапия

За последние 20 лет фотосенсибилизирующие препараты играют всё более важную роль в медицинской и косметической дерматологии. 25% раствор 5-аминовалериановой кислоты (5-АЛК, «пролекарство») может абсорбироваться быстро пролиферирующими эпидермальными и дермальными клетками и превращаться в фотореактивные продукты гемоглобинового пути, главным образом в протопорфирин IX. Впоследствии протопорфирин IX активируется специфическими волнами. Длительная активация светом, как показано пиком поглощения на рисунке 51, приводит к образованию синглетного кислорода и разрушению клеток.

Для ФДТ использовалось множество источников света (вставка 53). Это изменение может быть связано с тем, что область протопорфирина имеет несколько пиков поглощения. Максимальные пики поглощения находятся при 417 нм, 540 нм, 570 нм и 630 нм. Для активации протопорфирина IX использовались как устройства PDl IPL, так и светодиодные устройства. Существует множество переменных, которые влияют на немедленный ответ ФДТ, включая время инкубации ALA, подготовку кожи перед нанесением ALA, степень фотоповреждения кожи, анатомическое расположение, дозу света, диапазон длин волн и плотность мощности. В целом, низкая плотность мощности (т. е. источники света непрерывного действия) генерируют больше синглетного кислорода, чем импульсный свет. Кроме того, мы обнаружили, что нанесение анестезирующего крема одновременно с раствором ALA может ускорить абсорбцию ALA, тем самым ускоряя образование протопорфирина, что приводит к более сильному ответу.

Обратите внимание на защиту во время лазерной обработки.

Врач должен сделать фотографии, чтобы зафиксировать состояние пациента перед лечением. Положение пациента и положение шторы должны обеспечивать врачу доступ ко всей зоне лечения. Как правило, при лечении фотоповрежденных участков, таких как лицо, шея, грудь и предплечья, пациенту следует лечь на спину. Затем наденьте защитные очки или защитные очки (внутренние или внешние в зависимости от зоны лечения) для обеспечения надлежащей защиты глаз. Пациентов, которые приняли соответствующие меры защиты глаз, следует предупредить о том, что во время лечения они могут видеть вспышки. Даже если они надели защитные очки или защитные очки, многие пациенты все равно опасаются, что лазер может представлять опасность, когда они видят вспышки. Пациентов следует проинформировать о том, что они приняли для них адекватные меры защиты, чтобы они могли проходить лечение с большим спокойствием, даже если они видят вспышки рядом с защитными очками.